政策、信息“梗阻” 商业健康险夹缝求生

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根据卫生部的数据，我国重大疾病人均医疗费用超过10万元，恶性肿瘤平均治疗费用达到15万元。"在社会医疗保险之外投保商业健康保险是必然的选择."中国人寿保险董事长杨明生认为，商业健康保险的发展与大众的健康保障需求之间存在很大差距。

中国人民健康保险公司总裁宋福星表示，中国商业健康保险保费占总保费的比例不到7%，成熟市场一般在20%至30%之间；医疗保险补偿支出占医疗卫生总支出的比例不到2%，在发达国家通常为10%左右。

“如果到2020年，商业健康保险理赔能够占到中国医疗卫生费用的4.5%左右，那么它在国民经济和医疗卫生领域的作用将得到有效发挥。”北京工商大学保险系主任、保险研究中心主任王说。

作为商业健康养老保险的未来发展方向之一，保险业与养老业的融合与发展是“善意的、野蛮的趋势”。专家表示，保险业可以通过参与养老产业建设来解决养老和促进就业的两难问题。据估计，中国有2亿老年人，其中1600万人需要住养老院，占8%。目前，养老院只能提供400万张床位，与1200万张相比有差距。“如果这些床位建立起来，如果一个人照顾两个老人，就可以解决600万人的就业，间接带动1000多万人工作。”

“大多数保险公司投资养老行业的方式是借鸡生蛋，或者做旅游房地产，或者变相征用土地。”东部地区一家保险监管机构的负责人表示:“房地产是真实的，养老金是假的。”

对于中国商业健康保险面临的尴尬，业内人士表示，制度挤压、政策约束和信息“阻塞”是造成当前困境的主要原因。

受社会保障体系和监管政策的限制，保险公司的利润无法得到保证。目前，我国社会医疗保险与商业健康保险的界限模糊，社会医疗保险管理部门将补充医疗保险纳入社会保障管理体系，严重挤压了商业健康保险的生存空间。许多中层保险公司向《经济参考报》表示，以大病医疗保险为例，保险公司“只能咬紧牙关”参与。

“如果你不参与与政府的不良关系，就不能反映我们国有大公司的地位。然而，实际上，保险公司在与政府的合作中处于弱势地位，不能独立合理地安排剩余资金的分配，也不能控制赔付率。商业保险公司参与经营没有具体的操作方法。”江苏北部一家保险公司的负责人说。

王说，美国医疗保险政策规定，商业保险公司经营的政府医疗保险80%用于被保险人，20%作为经营管理资金交给商业保险公司。这为保险公司的经营形成了切实的支持。

受医疗体制和利益共享机制趋同的制约，保险公司的风险控制能力无法发挥。记者在采访中发现，健康保险运营的主要风险是医疗费用风险，费用的控制需要保险公司和医疗机构的密切配合。

上述监管部门负责人表示，医疗保险运作中的道德风险突出，如虚假医疗、过度检查、过度医疗、滥用药物等。医院缺乏医疗监管机制和减值激励机制，欺诈性保险行为的不作为使保险公司只能被动地承担风险。另外，目前我国公立医院的医疗资源供需紧张，保险公司对医疗费用的形成没有发言权，无法积极控制风险。

镇江市保险行业协会秘书长康雍表示，由于缺乏健康政策和基础数据支持，医疗行为难以控制，商业健康保险普遍存在赔付高、成本高、保本期长等业务问题。

医疗赔偿基础数据收集不足，医疗保险产品定价技术难度大。目前，医疗系统中it系统采集的数据不能满足保险公司的数据需求，保险业内部以及保险业与医疗社会保障行业之间没有有效的数据共享机制，不能有效支持疾病发生率统计、准备金提取等精算假设和方法，导致产品定价风险。

PICC P&C执行副总裁王赫赫表示，医疗保险归根到底是健康管理，健康管理归根到底是健康信息管理，要从根本上解决信息不对称和专业化信息管理的问题。根据国外医疗保险的经验，理想的信息和数据基础设施包括

疾病、手术、药品和检查收费标准数据库可以对保险公司投保的所有被保险人的医疗数据进行实时监控和统计分析，从而对保险险种、保险责任和被保险人进行有针对性的风险管理和控制。

据业内人士介绍，以医疗保险制度为例，甘肃和青海的报销信息系统不畅，不仅县、市、市之间，而且城市本身的医疗和社会保障机构之间的信息不衔接、不兼容。“在美国和英国，只要是政府部门，任何人都可以共享这些信息。”

支持商业健康养老保险发展是解决老龄化困境的必由之路。业内人士和专家认为，通过税收杠杆、机制完善和综合发展等切实可行的措施来促进商业健康养老保险的发展是可取的。