县级公立医院改革付费方式 欲约束不合理医疗费用增长

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自2012年以来，县级公立医院改革的具体思路已经出现。

记者从5部委4月4日发布的《关于推进县级公立医院综合改革的意见》中了解到，未来目标是2014年县级公立医院综合改革覆盖50%以上的县(市)，2015年全面启动。

根据中央政府的声明，将继续按照每县300万元的标准补贴第一、二批试点县，据记者粗略统计，仅这一项中央政府就将投资30多亿元。

在上述改革思路的大方向指引下，财政“花钱”的一个重要领域体现在医疗保险投资上。

与2012年财政部部长关于县级公立医院改革的讲话相比，《商业日报》记者发现，支付方式改革的措辞发生了重大变化。

具体来说，2012年财政部领导透露的改革思路是“积极推进医疗保险复合支付方式改革”。也就是说，当前的按服务项目付费将逐步转变为综合了总预付、按病种付费、按人头付费和按服务单位付费等多种方式的复合付费方式，以充分发挥医疗费用控制和医疗保险的激励约束作用。

2014年，财政部发布了《关于推进县级公立医院综合改革的意见》，措辞改为“充分发挥医疗保险的补偿作用”。医疗保险基金通过购买服务及时补偿医院提供的基本医疗服务。加快疾病支付、人头支付等支付方式改革，控制医疗费用不合理增长。”

从“复合”到更为明确的两种支付方式的改革，不难发现县级公立医院改革的“财务”思维已经开始走向精细化。

事实上，决策层将医疗保险改革的理念应用到基层县级公立医院已经在一线城市得到了体现。以北京为例，该市几个月来一直在探索支付改革方法，包括全额预付和疾病支付。

人数需要基础支持

按照目前的改革思路，如何将财政资金付诸实践，“按人头付费”是下一步要解决的主要难题。

北京大学中国卫生经济学研究中心主任、医疗改革专家刘国恩表示，为了控制医疗费用的不合理增长，目前以总预付款为代表的支付方式，很容易在短时间内明显控制医疗费用的增长，但实际上，如果长期按总额计算，很有可能出现奖励低效医疗机构、遏制高效医疗机构的弊端。"解决办法是改变计算基础，根据水头进行测量."

中国人民大学医疗改革研究中心主任王虎峰曾在接受记者专访时表示，测量医生的头部有两个要求。一是数量，即医疗需要；一是价值，即医疗需求。

从数量上看，国内医院还没有实行严格的首诊、分级诊疗和预约制度，因此在大型医院中很难掌握患者的真实需求。特别是在一线城市，患者来自全国各地，结构复杂，因此很难计算出患者的确切人数。

从价值的角度来看，虽然国家近年来一直在推广健康档案，但对人群的疾病谱、发病率等方面的综合数据还没有很好的整合和把握，即就医人群的医疗需求缺乏预测。

在上述情况下，测量数据不准确。以预付总额为例，目前的总额计算大多基于前三年，计算指标不够合理。因此，有必要对公立医院的绩效管理进行矫正。

以一线城市北京为例，北京最近正在进行一项有益的尝试，即有必要规范医院的绩效考核和治疗疾病的种类。此外，drg按病种付费，医院与各种指标(如阑尾炎)之间存在竞争，因此甲、乙、丙三方的许多医院可以通过竞争指标进行比较，找到合理的点数，从而限制不合理医疗卫生费用的增长。

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