大病保险贵州样本：特殊人群报销比例将达90%

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国家商报(博客、微博)记者黄

7月22日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，决定全面实施城乡居民大病保险，在2015年底前将大病保险覆盖城乡居民基本医疗保险参保人员，更好地保障困难群众的生命健康。

这意味着，自2012年8月，即国家试点计划宣布三年后，大病保险已经全面铺开。然而，业内专家指出，由于不同地区经济发展水平的差异，大病保险基金的筹集压力和医疗费用增长的控制仍然是重要的挑战。特别是在经济欠发达地区，大病保险的发展更值得关注。如何做好制度设计，构建稳定的融资渠道，与现有的医疗保险制度共同努力，让人民群众敢于看到大病，防止贫困和因病返贫的发生，将成为全面推进大病保险必须解决的问题...

那么，在大病保险全面实施后，个人自付比例能降低多少？欠发达地区如何调整政策性亏损？医疗费用高的人在报销大病保险后如何避免因病致贫？商业保险机构在大病保险中扮演什么角色...面对这些问题，国家商报将从本周开始推出一系列以大病保险为重点的报道，记者将前往贵州、青海等地进行采访，以探索欠发达地区的大病保险实践。

设立调整基金以稳定保单损失

大病保险的资金来源是一个不可回避的话题。对此，国务院7月22日的常务会议明确指出，“要从城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗基金中划出一定比例或定额作为大病保险基金。”

《商业日报》记者此行的第一站是贵州。据了解，贵州省大病保险主要在市(州)级统筹，大病保险基金由城镇居民医疗保险基金和新型农村合作医疗基金各拨付5%。在2013年至2014年的协议年里，贵州省三个试点城市和州的人均资助水平分别为15.97元和18.86元。大病保险保障个人在超过基本医疗补偿限额后需要承担的符合规定的医疗费用。不同试点城市(州)的免赔额在4000-10000元之间，赔偿比例在50%-90%之间。医疗费用越高，补偿比例越高。

根据贵州省保监局的数据，2013年至2014年，大病保险实际赔付率分别为62.91%和56.20%，患者医疗费用实际报销率分别从58.91%和54.87%提高到75.44%和67.79%。在基本医疗保险报销的基础上，分别提高了16.53和12.92个百分点

近日，贵州省出台了《新型农村合作医疗大病保险实施方案(试行)》(以下简称《实施方案》)，决定2015年在贵州省全面推进大病保险。资金将由新型农村合作医疗(NCMS)支付，参与者无需支付额外费用。原则上不低于当年新农合人均筹资总额的5%，大病保险筹资标准将随筹资水平和基金运作情况逐步调整。大病保险由市州统筹，统一基金管理，统一保障政策，统一组织实施。

贵州省卫生计生委基层卫生厅江瑶表示，目前，贵州半数以上的地区已经开展了大病保险。近年来，贵州新型农村合作医疗基金整体运行相对稳定，资金一直不短缺。她说，贵州的新型农村合作医疗制度是在县一级统筹的，筹资是以“量入为出”的思想为基础，根据上一年的发病率进行估算，确定下一年的计划。从运行情况来看，风险预测和计算机制已经形成，每月将发布一份分析报告，对异常区域进行监控。目前，整个贵州都用新农合基金购买大病保险，没有筹集到额外的资金。此外，在制定本年度预算时，还将考虑大病保险的因素。如果今年有些地方出现保单损失，最终将由风险调整基金补贴。目前的情况还不错。

据记者了解，贵州的大病保险基金运行处于封闭模式。根据《实施方案》，市、州卫生和计划生育行政部门要统筹管理大病保险基金，每年从大病保险筹集的资金中预留一定比例作为保单损失风险调节基金。当年因政策性因素导致大病保险基金超支的，由商业保险机构承担中标利润率范围内的损失，其余政策性损失通过风险调节基金或调整下一年度融资水平的方式解决，非政策性损失由商业保险机构承担。

避免因病致贫的三重保障

国务院常务会议提出，大病保险要与医疗救助等紧密结合。，对大病保险支付后仍难以自行支付费用的患者给予医疗救助和慈善救助，共同发挥扶底作用，有效防止家庭灾难性医疗费用。

值得一提的是，《全国商报》记者注意到，《实施方案》要求贵州各市州根据上一年度当地农村常住居民人均可支配收入、大病参保比例、基金支付情况和今年基金筹集水平，科学计算并合理确定当地大病保险的起付线、补偿比例和封顶线。起付标准和报销比例根据融资能力和水平逐年调整。本年度内，参合患者(包括多次住院的患者)只参加一次大病保险扣除额，超过扣除额的自付符合性医疗费用只参加一次大病保险支付，届时剩余费用不再重复计算。

那么，在大病保险支付后，贵州如何进一步防止大病造成的家庭灾难性医疗费用？

今年6月，贵州省政府发布了《贵州省提高农村贫困人口医疗救助水平推进精准扶贫试点工作方案》(以下简称《方案》)。根据《规划》，从2015年6月8日至2016年6月8日，将在全省2个市、州的15个县、区试点实施基本医疗保险、大病保险和医疗救助“三重医疗保障”，提高农村贫困人口医疗保障救助水平。试点地区将全面推进大病保险的实施。基本医疗保险基金将用于为参保人员购买大病保险。筹资标准不低于年人均筹资总额的5%，实行分段累计补偿，使大病保险程度在一级基础上提高10%左右，三级医疗保险平均水平达到90%以上，大病患者达到100%。

所谓医疗保障精确扶贫，是指基本医疗保险、大病保险和医疗救助的“三重医疗保障”，能够遏制和减少农村“因病致贫”和“因病返贫”的发生。

以六盘水市六枝特区为例，六枝特区卫生规划局相关数据显示，作为精准扶贫试点地区，2014年该地区贫困人口在基本医疗保险、民事救助和大病保险补偿后的实际补偿比例达到85%。2015年，六盘水市大病保险筹资标准为人均每年28元。基本医疗保险报销后，参合目标人群自费支付6000元以上，大病保险报销60%。通过精准扶贫后，报销比例应达到90%以上。

关于资金来源和是否充足，上述负责人表示，资金将主要来自三个方面，即新农合资金、民间救助资金和政府扶贫资金。六枝特区的新型农村合作基金还有1.7亿元，绝对够用。新型农村合作医疗制度最关键的问题是实现合理的医疗流动，所以分级诊疗必须做好，即乡镇、县、省、市必须实现合理的医疗流动，只要能实现“小病不出乡，大病不出县”，这是合理的；那么就有必要规范医疗机构的诊疗行为。

保险公司有三个优势:防止欺诈的保险

事实上，早在2012年8月大病保险试点启动时，为了提高经办效率，引入市场化机制，国家就明确提出了外包服务，由商业保险机构通过招标方式承办大病保险的设想。国务院7月22日的常务会议也明确指出，“按照收支平衡和保本微利的要求，原则上由政府选择商业保险机构承办大病保险，保费单独核算，确保资金的安全和偿付能力。”

那么，商业保险机构在大病保险运作中扮演什么角色？

以中国人寿保险(601628，古吧)为例。据《国家商报》记者报道，该公司已在贵阳、六盘水、毕节、铜仁、黔西南和黔东南开展了大病保险项目。中国人寿贵州分公司相关负责人表示，随着大病保险的推进，参保人员的保障水平不断提高。据不完全统计，参加大病保险的人员自付比例普遍下降了10~25个百分点，缓解了因病致贫。

至于保险公司在大病保险中的作用，贵州一位地方政府官员表示，保险公司介入后，经办人员不足的问题可以解决，因为政府工作人员受人员限制，不能随意招人。据不完全统计，中国人寿贵州省分公司仅有一家机构投入150多万元人民币用于承办大病保险业务的专用设备，在贵州省拥有260多名大病保险专业服务人员。

贵州省保监局相关人士表示，在保险公司介入后，医疗行为得到了监控，保险机构采取了信息审查、居民监督、疑似病例调查等措施，防范了医疗保险基金欺诈和滥用等风险。2013年以来，全省共审核扣除违规医疗费用5160.16万元，发现虚假赔偿案件169起，涉案金额1537.39万元。

六盘水市卫生和计划生育系统的官员表示，保险公司介入处理大病保险还有一个好处——因为保险公司在全国各地都有机构，对于一些异地就医的情况，保险公司可以通过代表他们进行调查来防止一些虚假的医疗情况。

中国人寿六盘水分公司相关负责人表示，他们已经建立了居民代表制度，中国人寿和当地机构已经加强了对定点医疗机构不合理费用的审核。2013年1月至2015年5月，公司对不符合新型农村合作医疗制度要求的费用进行了审计扣除，共计3836.67万元。同时，公司充分利用中国人寿保险代理公司的优势，通过业务管理系统对新农合制度外的医疗案例进行了验证。2013年1月至2015年5月，共发现54起新型农村合作医疗补偿申请虚假案件，涉及医疗费用299.57万元，为新型农村合作医疗基金的安全提供了保障。