医保并轨出纳式管理遇反弹 基层医院积极性暂受挫

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自2015年1月1日起，山东省正式实施了已运行多年的城乡居民基本医疗保险。此后，它进入了一个轨道，消除了城乡医疗保险的制度差异，顺应了城乡一体化的进程，但也不可避免地暴露出一些问题。

自2015年1月1日起，山东省正式实施了已运行多年的城乡居民基本医疗保险。此后，它进入了一个轨道，消除了城乡医疗保险的制度差异，顺应了城乡一体化的进程，但也不可避免地暴露出一些问题。近日，记者在山东省威海、枣庄、日照等地发现，“总量控制、超支不补偿”的支付方式是目前居民医疗保险的主要支付方式，有利于保障医疗保险基金的安全，但如果没有其他支付方式的补充，将会简单而粗放，这将抑制基层医疗机构的积极性，一些乡镇卫生院将再次陷入困境。

“收银式”管理反弹

“2015年上半年，居民医疗保险为91名住院患者提供了超过26万元的费用，但截至4月初，91名住院患者的配额已经用完。”威海市环翠区杨婷镇卫生院副院长毕海滨(音译)一脸苦相。

据了解，医疗保险基金定额分配是城市普遍采用的一种管理方式。用基层卫生部门人员的话说，“蛋糕有多大，要看你切了多少块。”如果医院在医疗过程中超出固定成本，医院将自行解决问题。这有利于医疗保险部门的管理，确保医疗保险基金不超支。然而，这种支付方式在医疗机构中遇到了很大的反弹。枣庄市薛城区周莹健康中心主任汀洋认为，医疗保险基金的管理过于简单，“只是一个出纳，管理的是钱，不是医疗服务”。

据山东省卫生计生委提供的信息，整合前，济南市部分卫生院每月可获得80万元的新型农村合作医疗资金，现在人力和社会部门每月仅拨付10多万元；整合前县级医院每月可以获得约600万元的新型农村合作医疗基金，但现在人力和社会部门每月只拨款200万元，医院甚至不得不借钱给普通人(报价603883，购买)进行报销。

“总量控制，超支不补”的支付方式赋予医院成本控制的责任，同时也将风险转移到医院，医院需要“消化”超出医疗保险限额的费用。据枣庄市卫生局统计，截至2015年4月，全市医院共支付医疗保险费用4.35亿元。

枣庄市精神卫生中心主任何景毅说，山东省精神疾病发病率已从1994年的14‰上升到目前的16.79%，20年来，千分表已变成百分之一百。对于严重精神疾病，原卫生部规定住院报销不得低于70%；如果辖区内没有精神卫生机构，可以异地就医，享受当地报销标准。事实上，受配额限制，今年医院的实际报销率只有50%。“患有严重精神疾病的家庭通常经济状况不佳。如果病人住不起医院，他们可能会重新进入社会，增加发生事故的可能性。”

寿光市卫生局局长刘乐鹏表示，由于村卫生室的医疗保险基金配置额度低，实行限额管理，村卫生室害怕超支而受到处罚，经常带病人去医院取药、回卫生室打针，或试图从医院选择价格较低的药品，导致群众无法购买基本药物目录中的部分药品。

记者发现，农村卫生机构出售基本药物，他们一分钱也赚不到，但他们也占用了配额。对他们来说，10元卖药不如10元打针。因此，一些农村医疗机构即使有药品也不出售，这使得附近药店的生意火爆起来。2007年，枣庄市翼城区迪格镇只有2家药店，现在有6家药店。

一些乡镇医院再次陷入困境

两种医疗保险合并后，在原NCMS制度下严格执行的转诊制度基本取消。市民在城市看病时，可以自由选择从乡镇医院到市级三甲医院的所有医疗机构。只是报销比例不同，且没有转诊制度的限制，这直接导致了乡镇卫生院病人的减少。再加上资金额度的限制，一些乡镇卫生院感到“发展的手脚被捆住了”。

威海市中医院副院长谢表示，过去，人们不得不转到乡镇卫生院看病。如果不一致，你就不能转学。大多数病人都住在乡镇卫生院，所以有句话说“新农合救了乡镇卫生院”。现在放开，普通人手里有钱，他们不在乎报销比例的差异。他们进入二级和三级医院看病，乡镇医院的病人数量急剧下降。这不利于实现分级诊疗，也加剧了大型医院的“看病难”。

配额的限制使乡镇医院的情况更糟。威海市环翠区温泉镇卫生院位于城乡结合部。今年居民医疗保险住院限额只有36万元，平均住院费用为2000元。上半年只能接收90名住院病人。该院副院长车建辉表示:“我们在4月份几乎用完了配额，如果超出了配额，医院就必须支付费用。”院长提醒我们:城乡居民医疗保险领取较少的病人。但是，现在居民医疗保险的参与率太高，几乎是100%。如果我们不接受居民医保病人，我们还能接受谁？”

车建辉反映，以前医院可以做疝气、小骨折、阑尾炎、流产等手术，但现在不行了。不管是门诊医生还是病房医生都没有积极性，都有熟人来看病，如果可以治疗就可以治疗，如果不能治疗就不能治疗；你不认识的人来看医生，他们会被直接转移。“无论如何，如果你不这样做，工资会这么多。”

枣庄市峄城区尹平镇卫生院目前已垫付215万元医疗保险基金。由于医疗保险欠费，医保中心被迫拖欠350万元基本药物，导致部分医药企业不愿配送药品，导致药品短缺，服务能力受损。医院院长王军认为，医疗保险合并对乡镇卫生院的影响是一个生存问题。现在是“一天混一天，工资可以一天发，下个月可能发不了。”

莒县甸子镇卫生院已经三个月没发工资了。陈卫锋院长说，如果你看更多的病人，你可能会超支，超支的医院应该承担；如果医生数量少，医疗收入少，医院的正常发展就不能得到保证。乡镇卫生院真的进退两难。

乡镇卫生院要发展，医疗保险机构要保证资金安全。日照市人力资源和社会保障局医疗保险处处长李建海因此判断，“一两年后，乡镇卫生院和医疗保险机构之间的博弈将会非常激烈。”

配额分配的缺点是需要加快更多的支付改革

根据各级医疗机构负责人的意见，定额拨款带来了一系列弊端:

首先，有些病人很难住院。病人在上半年和上半年住院容易，在下半年和下半年配额不足时住院难。而且，服务能力强、病人多、公众认可度高的医院越多，这种现象就越突出。枣庄市卫生局医改办公室主任袁认为，医保部门只承担限额内的报销。归根结底，医疗保险部门只承担部分病人的报销，这些费用可以在住院初期报销，住院后期不再报销。实质上，它剥夺了普通人享受医疗补偿的权利。

第二，它导致病人的选择性治疗和转诊。对于危重病人、重病病人和慢性病病人来说，治疗费用高，医疗保险金额大，大多数医院和部门都不愿意治疗他们。有一种现象是，基层医院有选择地将病人转到更高一级的医院，或者劝说病人离开医院。

三是医院科技创新停滞不前。医疗保险的部门定额分配使得医生过于重视诊疗中的成本因素，制约了新技术和新服务的发展。一些主要的操作和尖端的治疗无法实施。从长远来看，医疗服务水平将会降低。

枣庄市卫生局副局长张认为，总量控制使医疗机构自律管理过厚，成本控制效果不够。为了保证资金的安全，必须与单病种付费、床位日付费等复合付费方式相匹配，单一的管理方式无法达到成本控制的效果。

记者发现，在实行复合结算方式的日照市，医院对医疗保险的投诉少得多。日照市除了为每家医院预付总额外，还对恶性肿瘤、心脏搭桥手术、尿毒症等9种重症疾病进行了实事求是的结算，以防止医院偷工减料，并对16种疾病进行了规范的临床路径支付。超过医疗保险总额的部分由医院和医疗保险机构按比例分担。在过去的五年里，日照市医疗费用的过快增长得到了控制，医院超限额的压力得到了缓解。

山东省“深化财税体制改革”课题组建议，全面推进医疗保险支付方式改革，对基层医疗机构实行“核定任务、核定收支、绩效考核补贴”的预算管理方式，薪酬主要以基层医疗机构提供服务的数量和质量等绩效考核结果为依据，以调动基层医疗机构和人员提高服务水平的积极性。