大病保险开启400亿市场 “湛江模式”推广仍需时日

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我们的记者朱平从北京报道

8月2日，国务院办公厅发布了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(以下简称《意见》)。《意见》明确指出，原则上通过政府招标选择商业保险机构承办大病保险业务。

到目前为止，大病保险已经覆盖了大约8亿人。长江证券(000783，Guba)研究所发布的报告预测，今年大病保险制度全面实施后，将覆盖或接近10亿人口，人均支付水平将提高到40元左右，空市场空间约为400亿元，这将有利于医疗信息企业和参与商业保险的机构。

从行业角度看，本意见是继2012年6部门发布《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》之后，国家在大病保障和救助机制建设方面的又一“杰作”，对规范和完善我国大病保险制度具有重要的指导意义。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱明来认为，在确定大病保险保障水平时，《意见》还提出了两个要求。一是“根据城乡居民收入变化建立动态调整机制”；二是“鼓励地方政府探索向弱势群体倾斜的具体途径，努力提高大病保险制度自下而上保障的准确性”。这是为了提高大病保险补偿机制的质量和效率，将有限的大病保险基金用于真正急需的人。

事实上，国家一直鼓励和支持商业保险机构参与大病保险服务。2009年7月，首次提到商业保险机构经办各种医疗保障管理服务，并在湛江、广东等地进行试点。2009年，湛江实现了新型农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险的一体化，建立了城乡居民普遍医疗保险制度，实现了参保人、政府、医院和保险公司的联动，探索了“城乡一体化、市级统筹、商业保险参与、规范诊疗、大病保险”的医疗保险模式，被业界称为“湛江模式”。

据了解，目前湛江市医疗保险覆盖率为98%。在不变的政府支出和个人支付标准下，85%的个人支付将继续用于基本医疗保险，其余15%将用于购买保险公司的大规模医疗补助保险服务，这将把服务范围扩大到所有城乡居民和多元化的健康管理。

一位不愿透露姓名的分析师指出，从短期来看，“湛江模式”是由市场参与的初始阶段决定的，因为从基础设施的建立和市场机制的运行和磨合来看，如果引入过多的参与机构，将是不经济的。但是，从长远来看，这种垄断模式显然不利于竞争机制，也制约了被保险人的选择。

据北京陈鼎医疗管理咨询中心负责人石立臣介绍，湛江模式在尚未推广的情况下仍然存在困难。“从商业保险部门来说，在药品价格上没有发言权，也很难避免过度医疗。对它来说，这绝对是增加开支，不利于增加利润。”

在2014年基本医疗保险评估报告中，人力资源和社会保障部在谈到大病医疗保险时提到，支付给商业保险公司的管理费和利润(约500元/箱)远远高于社会保障部门的经办费用(约300元/箱)，而且工作要靠社会保障部门来开展，因此商业保险公司的优势还没有显现出来。

“此前，一些商业保险公司不愿参与经办，导致大病保险招标或不得不接受招标。除非商业保险公司拥有一定的药品定价权，否则这要么是‘医药公司的利润空'’，因为商业保险公司会将医药公司的价格降到最低。”史立臣告诉《21世纪经济报道》记者。