大病保险今年启动全国试点 高保障低保费考验险企能力

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谈到全国重大疾病保险试点，早在2012年8月30日，国家发展改革委、卫生部等六部委联合发布了《关于开展城乡居民重大疾病保险的指导意见》(以下简称《意见》)。主要思路是针对城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗参保人员。基本医疗保险报销后，发生的大额医疗费用将由本大病保险按一定比例报销。第一次，重大疾病保险将明确提到商业保险公司参与处理。

经过一年的处理，一些问题已经暴露出来。保险公司张在接受《商业日报》记者采访时透露，从目前的情况看，去年整个保险业承保的大病保险项目都出现了亏损，似乎没有实现保险公司“保本微利”的初衷。

动态:重大疾病保险将在全国试点/

自上述意见于2012年8月公布以来，2013年，大病保险试点工作已在中国多个地区启动。许多保险公司相继在各地参与了重大疾病保险的投标。目前，各地参与重大疾病保险项目的主要保险公司包括中国人寿保险(报价、咨询)、PICC健康保险、PICC P&C保险、CPIC人寿保险等多家大中型保险公司。据不完全统计，截至目前，全国已有27个省、130多个城市开展了重大疾病保险试点。

2月13日，中国太平洋保险公司获得了秦皇岛市新型农村合作医疗190万人大病保险的独家承办权。到目前为止，中国太平洋保险的子公司CPIC人寿保险公司已经与8个省和20个城市的地方政府部门签订了合同，为超过1800万人提供大病保险服务。去年，它为4万多人支付了1.18亿元的大病保险赔偿金。

事实上，仍有一些地区尚未启动大病保险计划。2月8日，《国务院医改办公室关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》明确提出，2014年要全面推进城乡居民大病保险试点工作。

某保险公司的张先生坦言，2013年大病保险试点可能覆盖30%左右的地区，通知下发后，大病保险覆盖的地区可能达到50%左右。

现状:低保费高保证/

为了了解大病保险的情况，国家商报记者随机选择了几个地区对大病保险的情况进行了调查。

以吉林省为例，吉林省颁布的《城乡居民大病保险实施办法(试行)》方案规定，2013年城乡居民大病保险筹资标准确定为城镇居民人均60元，农村居民人均50元。保障水平为:城镇居民参保人员自付费用每年超过8000元，新农合自付费用总额每年超过5000元的，补偿基数分别为8000元和5000元以上(年内多次住院补偿基数累计计算)。报销比例逐步提高，50%的补偿基数为0 ~ 1万元(含1万元)；1 ~ 5万元(含5万元)范围内每增加1万元，报销比例增加1%；报销5万至10万元(含10万元)为65%；超过10万元的80%报销。报销金额没有上限。

此外，一些地区还采用“二次报销”模式。例如，山西省规定大病保险的免赔额为1万元，最高支付限额为40万元，其中免赔额标准分别为5万元以上、5万元至10万元、10万元至20万元、20万元至30万元、30万元以上，由大病保险基金按 还有一种“二次补偿”机制，即住院医疗费用按规定由城乡居民大病保险基金支付后，符合条件的个人支付5万元以上，再按50%支付。

据《国家商报》记者的不完全统计，只有吉林、青海等少数省份达到了人均50元的融资标准，而其他大部分地区还没有达到40元甚至更低。事实上，2013年各地开展大病保险后，一些地方的大病保险项目出现了高保费、低保费的现象，其保险费率的充分性引起了关注。例如，一个城市从2013年1月1日开始实施NCMS大病保险。NCMS大病保险保费为每人每年15元，NCMS大病保险免赔额为15000元，赔付率为50%，无上限。

问题:保险费率测量信息缺失/

在谈到大病保险费率时，一家保险公司的王先生告诉《商业日报》，2013年是大病保险项目广泛开展的第一年。首先，没有严重疾病保险的历史经验数据。第二，即使有相关数据，卫生部门或社会保障部门也不愿意轻易给保险公司提供数据分析。第三，由于激烈的市场竞争，各保险公司在投标过程中也有降价行为。综上所述，当地政府的大病保险项目存在定价不准确的问题。张先生认为，在定价过程中，一些地方政府认为保险公司利用这个项目赚钱，所以他们会降低价格；另一方面，在参与投标的过程中，一些保险机构也有互相压低价格的行为，导致定价混乱。

2013年，内蒙古保监局的一项调查显示，重大疾病保险招标调查中发现以下问题:一是费率测算信息缺失，部分市政府部门拒绝为参与招标的保险公司和采购协议提供基础数据。设置保险责任追溯条款，使保险公司无法有效衡量风险；二是缺乏医疗专业管理团队，大部分保险公司缺乏具有医疗背景的专业健康管理人员；第三，保险经纪公司扰乱了招标秩序。在一些盟市的大病保险项目招标采购中，个别保险经纪公司参与了政府大病保险采购计划的制定，并迫使承办保险公司做出中标承诺，给予其除保险合同外的其他利益，严重扰乱了正常的招标秩序。

对策:保险企业应提高处理能力

上述张先生在接受《国家商报》记者采访时透露，大病保险项目复杂，盈利能力取决于多种因素，而不仅仅是保费、免赔额等指标。整体而言，去年保险业承保的大病保险项目出现亏损，偏离了政府让保险公司“保本微利”的初衷。他认为，重大疾病损失保险项目主要有几个方面。首先，其前端定价不合理或偏低；二是保险公司的管理费或成本没有得到很好的控制，中间环节的成本相对较高；第三，从某种角度来看，城镇居民保险和新型农村合作医疗制度属于保障的基础部分，而大病保险属于保障的上层部分。如果基础管理不好，势必会影响大病保险项目。

对于如何解决大病保险损失的问题，张先生认为，如果前期定价不合理，一是调整价格，二是在价格不变的情况下调整覆盖面，如适当提高免赔额或控制一些药物滥用的情况。

南开大学经济学院健康经济与医疗保障研究中心主任朱明来认为，2012年发布的《意见》提出，大病保险保费应从基本医疗保险基金的节余中提取。从目前的情况来看，这种做法压力很大。在定价过程中，大病保险的保费相对较低，存在损失风险。他认为，要解决大病保险过程中的问题，有必要从几个方面入手。首先，前端应该科学合理地定价。保险公司不能通过重大疾病保险项目赚取巨额利润，同时也不能让保险公司损失太多；二是建立重大疾病医疗费用支付管理制度，即有制度设计，由卫生计生委负责；第三，建立评价体系，即大病保险的评价机制，包括其定价的合理性、参保人员的满意度、可持续性等方面。

也许大病保险项目的运作在未来会逐步改善。例如，《通知》要求各地要加强对重大疾病保险工作的指导、监督和检查，做好跟踪分析、监测和评估工作；建立和完善以保障水平和被保险人满意度为主要内容的商业保险机构评估评估方法。国务院医改办公室将对各地城乡居民大病保险工作进行评估。同时，《通知》还要求各地医改办公室会同有关部门，加大对合规医疗费用界定、提升统筹层次、完善筹资机制等重大问题的研究，及时完善相关政策，完善大病保险制度。

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